Acne e antibiotici: il punto della situazione
La cura dell'acne viene affrontata dalla maggior parte dei dermatologi con...
La cura dell'acne viene affrontata dalla maggior parte dei dermatologi con l'utilizzo di antibiotici per via orale o topica, sia per la loro azione antibatterica che antinfiammatoria. Ma mentre in passato si puntava più sulla prima, da alcuni anni si privilegia la seconda. Col tempo però la terapia con gli antibiotici ha mostrato il suo lato debole: la comparsa resistenze batteriche, non tanto quelle primarie, ossia fisiologiche, legate all'evoluzione dei micorganismi, bensì quelle secondarie o iatrogene.
Antibiotici e resistenza batterica
Nel 1976 il Propionibacterium acnes (oggi denominato Cutibacterium acnes) non aveva ancora sviluppato resistenze agli antibiotici. Nel 2013, l'80% dei ceppi di P. acnes è risultato resistente agli antibiotici, nel 2019 la percentuale è salita al 93%.
Dal punto di vista clinico la resistenza agli antibiotici compare dopo 3-4 mesi di terapia, può essere reversibile con la sospensione, in tempi variabili, e non raramente è crociata soprattutto quando si tratta di clindamicina ed eritromicina topiche.
Come si estrinsca la resistenza?
Nel caso dei macrolidi con una accelerata e aumentata eliminazione dell'antibiotico, nel caso delle tetracicline con una ridotta penetrazione attraverso la parete cellulare batterica, oltre che per una maggiore eliminazione. Nel 1985 la resistenza alla minociclina era dello 0,1%; in 25 anni è aumentata di 30 volte. Sicuramente il fenomeno coinvolge più i macrolidi che le tetracicline, tra gli antibiotici più efficaci e sicuri.
Come ci si accorge della resistenza?
Il segno clinico è il peggioramento dell'acne.
Le cause delle resistenze agli antibiotici
Secondo i dati della letteratura, le cause delle resistenze sono almeno nel 65% dei casi iatrogene. I motivi sono diversi:
- antibiotico vecchio e quindi iper utilizzato, come l'eritromicina commercializzata nel 1954;
- dosaggi quotidiani troppo bassi;
- durata della terapia troppo breve;
- scarsa penetrazione nell'infrainfundibulo: amoxicillina, per esempio, ha una scarsissima penetrazione nella ghiandola sebacea;
- counseling insufficiente. Parlare con i pazienti, illustrare la terapia è fondamentale per la sua riuscita;
- scarsa compliance da parte dei pazienti;
- utilizzo non corretto del farmaco.
Le terapie che producono meno resistenza
Confrontando le varie linee guida, si osserva che i suggerimenti terapeutici sono spesso sovrapponibili e concordano sul fatto che gli antibiotici vanno prescritti solo nell'acne intermedia-grave, che la durata della terapia deve essere di 12 settimane (dopo di che deve essere valutata ed eventualmente modificata) e che la monoterapia non è mai consigliata.
Ad oggi, antibiotici nuovi non esistono. Abbiamo a disposizione però la doxiciclina monoidrato che utilizzata off label alla dose di 40 mg al giorno per non più di tre mesi, ha esclusiva azione antinfiammatoria e non antibatterica e si è dimostrata efficace. Il vantaggio è che non sviluppa resistenza. Le opzioni orali includono la sareciclina, che ha una bassa propensione a sviluppare resistenza e risparmia in qualche misura il microbioma intestinale.
Un'altra arma a disposizione dei dermatologi è associare una molecola all'antibiotico: si è visto che protegge dalla resistenza. Per esempio abbinando lo zinco a un antibiotico sia topico che orale aumenta l'azione antibatterica e si ha una riduzione del rischio di sviluppare resistenze. Questo dato è stato confermato da diversi studi.
L'aiuto degli antisettici
Il benzoilperossido è uno degli antisettici più utilizzati: è molto efficace, anche se non ha azione sebostatica e nemmeno cheratolitica, ma soprattutto non provoca resistenza in Cutibacterium acnes.
È una molecola molto vecchia, ma ancora molto utile. Simile per meccanismo d'azione e risultati, il perossido d'idrogeno. Uno studio che ha messo a confronto le due sostanze, condotto dalla clinica dermatologica di Milano su 120 pazienti con acne lieve-intermedia, ha dimostrato che dopo 8 settimane di trattamento (in cui non sono stati utilizzati altri farmaci topici o orali), si è verificato un miglioramento in entrambi i gruppi, con risultati sovrapponibili e senza eventi avversi significativi.
Un antisettico già utilizzato in diversi campi, il poliesanide, ha dimostrato azione antibatterica, non fotosensibilizzante e non allergizzante e in grado di favorire la riepitalizzazione cutanea.